111/2/16上吳慶明1490系列(三)傷害險理賠實務解析

 

講義封面

吳慶明老師為保險教育，盡心盡力，有些觀念會與平時我們所聽到的不同（之前上考照班，已觀念打掉從來過），不過因為老師會告訴我們怎麼判斷，所以我後來選擇學習老師的方法。

預告：系列(四)內容為強責

 

架構圖

這張架構圖，第一行表達的是「六大步驟」，第二行表達的是「熟讀法律，勤翻舊案」，第三行則是「實現方式」。這張圖表達了老師教導的內容，需要時間堆疊、內化成自己的。

 

課程目錄

Ex.陳進興當年買保險，到槍斃超過兩年，人壽條款寫會賠，保險法說不會賠，因為附合契約第一個原則（條款的約定牴觸保險法的絕對強制規定而無效），所以不賠。

Note：（未按照順序）

 

做人要正派，誠實是上策，名聲很重要。

★基礎要先有，在看案例。
★著重方法，不要重視結果。要有能力判斷。

判斷是否理賠的四步驟：1、承保範圍（用涵攝看）。2、除外事項。3、給付之範圍及數額。4、契約解釋有疑義，依保險法第54條第2項之原則。

失能險有沒有約定職業更改要通知保險公司？（請看各保險公司條款）如果有約定變成拒保體怎麼辦？（契約沒約定，就依法律規定）通知保險人，有三種回應，「回覆知道了」、「保險人終止契約，還解約金」、「保險人要求取消附約（失能險在附約，老師處理中）」，後兩者尚有後續處理方式。若為拒保類沒有通知，事故發生後，保險人可以用保57條解除契約後不賠（保57沒有除斥期間，可以隨時解除）。通知產生問題還可以申訴、評議、訴訟爭取，但不通知就只能訴訟，贏的可能性不大。（疾病失能很不明確，不符合保險事故要明確的要求。）
補充說明：

事故發生前通知：保險人終止契約（效力往後失效）。

保59第2項(危險增加，由於要保人或被保險人之行為所致，其危險達於應增加保險費或終止契約之程度者，要保人或被保險人應先通知保險人。)、保59第3項(危險增加，不由於要保人或被保險人之行為所致者，要保人或被保險人應於知悉後十日內通知保險人。)
保60第2項(保險遇有前條情形，得終止契約，或提議另定保險費。要保人對於另定保險費不同意者，其契約即為終止。但因前條第二項情形終止契約時，保險人如有損失，並得請求賠償。)

事故發生後沒有通知，因違反59條2項，用57條可以直接解除契約（解除的效果是契約自始無效）。

保59第2項(危險增加，由於要保人或被保險人之行為所致，其危險達於應增加保險費或終止契約之程度者，要保人或被保險人應先通知保險人。)
保57(當事人之一方對於他方應通知之事項而怠於通知者，除不可抗力之事故外，不問是否故意，他方得據為解除保險契約之原因。)

強責喪葬費上限30萬。

保107條會牽扯到遺贈稅法第17條，可以用實物給付保險（健康檢查、喪葬服務）處理。

小心一年期契約，若隨意指定受益人，保險人可能不續保。
一年一期的保險，會重新訂立契約，要注意更約時條款會不會更動。

主觀承保範圍：保過失（含重大過失），不保故意（對結果，不是對原因）。客觀承保範圍：依契約約定，講求對價平衡。

住宅火險很值得保，範圍不斷再擴大。

保單分成
列舉式保單_列出來_被保險人有義務舉證
概括式保單_通常有「綜合」二字

誰要負舉證責任，誰倒楣。

除外責任四個原則：1、明示原則。2、從嚴解釋。3、範圍要縮到最小。4、由保險人負舉證責任。

到法院去，副本理賠一定輸。

保險種類

傷害險是中間性保險，死亡、失能是歸類在定額保險，實支實付則在損害保險。

保127條，已在疾病為法定不保。糖尿病為一般不保。

捐肝救父的評議有成功案例，去1490抄內容。

住院的定義，看條款。
條款就是彼此權利、義務的規範。

傷害保險單示範條款（條文要旨），共有21條，以第12條最重要。

同一事故原因，先殘後死，以一個保險金額計算。不同事故原因，用兩個保額計算。

失能保險金給付口訣
(1)兩項是和
(2)同一手同一足擇其高
(3)合併以前的失能，與合併後計算，但合併前要扣除
(4)合併後比單獨請領少，就不合併
(影片內容很清楚，葉俊斌同意分享) https://youtu.be/Z5J8Q80uLpQ

原則：保險事故發生時，有受益人，保險金就不是被保險人遺產。

薰○草限於227，爭議很大，客戶聽得懂227嗎？227會變，如果整個227刪掉呢？手術就不賠。（所以為什麼要綁227呢？）

傷害險三要件：外來性、突發性、非自願性。（葉啟洲定義）

研究防疫保單，有保單客觀承保範圍約定，被確診日往前推180天要打疫苗才賠。那拿去賣小朋友，保險人穩賺。
寵物險爭議，朋友到A家，簽A的狗出去溜，將路人咬傷，寵物險不賠，因為朋友不是被保險人。（條款要仔細看）

可充分運用評議中心的醫療顧問，不用錢又很快。

人身保險想辦法讓要被同一，可以避開保16、105、106、120條。

案例：剛成年人無照駕駛，開租賃車在人行道上，撞到身障者使之重傷，協助處理的麻煩點在於身障者「損害無法區分」（他原先身體已有障礙），無照駕駛第三人責任險在除外責任，強責在追償。

三組法定事由，每組一起看
生效、停效、復效
終止、解除、無效
失效、撤銷、效力未定

保險怕酒駕

   

★保險怕酒駕，只有人壽保險寫錯會賠。（酒駕是犯罪行為）
吳老師貼心提醒客戶三點：1、保費準時繳。2、不要酒駕。3、換工作要跟我說。頂多再加一項：搬家告訴我。

偷東西，沒有成功，高處墜落死掉會賠嗎？因犯罪行為不會賠。（不然偷東西錢去買旅平險就好啦）

保險法有規定書面，就要書面。
保險法有規定，沒講書面，契約約定書面無效。
保險法沒有規定，契約有約定，照契約約定。

保險要講求對價平衡，保險若包山包海，理賠就會排山倒海。（佣金給越高要越小心）

程序先行（先走步驟），不要關起房門想。

附加駕駛人傷害險（通常沒有填受益人的欄位），大部分是遺產。

外傷性的細菌性感染，傷害險要賠。

【上課聽到最特別的地方】死亡給付要特別檢視「死差增額」，如果保單成立到理賠，有跨不同的經驗生命表，保費該降的部分，應變成保額，要幫客戶注意。（保險公司不一定會給）

案例：一個31歲的孩子因酒駕成為植物人，爸爸拿保單來問理賠，原則上只有人壽會賠，但老師請爸媽一起來談，發現爸爸、媽媽離婚，孩子的媽媽是法代，結果因信用卡弄掉，沒繳保費，保單停效中，後來是調護理紀錄、補繳保費、監護宣告才順利理賠。（勞保也有一起處理）

 

以上是我111/2/16上課聽到寫下的重點，但因基礎不好可能筆誤，請託提醒我。，分享是希望一起為保險生態努力，若有侵權則會將此文轉為草稿，歡迎指教。

 

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